各盟市醫(yī)療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局，機關各處室、所屬各單位：
現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準》印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真抓好貫徹落實。
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
2025年6月3日
?。ù思_發(fā)布）
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準
第一章 總則
第一條為規(guī)范內(nèi)蒙古自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門依法行使基金監(jiān)督管理領域行政處罰裁量權，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律規(guī)范及《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，結合自治區(qū)醫(yī)療保障執(zhí)法實際，制定本基準。
第二條醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準是指醫(yī)療保障行政部門在依法開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理時，在法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的裁量范圍內(nèi)，對公民、法人和其他組織違反行政管理秩序的行為，確定是否處罰、作出何種類別和幅度的處罰及其具體適用情形的細化、量化標準。
第三條自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門在實施行政處罰，行使裁量權時，適用本行政處罰裁量基準（以下簡稱裁量基準）。
法律規(guī)范或國務院、國家醫(yī)療保障局、自治區(qū)人民政府行政規(guī)范性文件對裁量基準另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四條 行政處罰裁量基準工作應當堅持黨的領導，以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，遵循處罰法定、過罰相當、處罰與教育相結合的原則，以事實為依據(jù)，以法律為準繩，程序合法，綜合裁量。
第五條 自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權時，應當綜合考慮違法行為相關因素進行裁量：
（一）當事人主觀是否故意；
?。ǘ┻`法行為危害后果的嚴重程度；
?。ㄈ┏醮芜`法還是多次違法；
（四）違法行為侵犯的對象和持續(xù)時間的長短；
?。ㄎ澹┻`法行為涉及數(shù)量、金額；
（六）當事人的悔過表現(xiàn)、采取的措施及改正效果；
?。ㄆ撸┱摺藴适欠褡兓?；
（八）其他應當考慮的情節(jié)或裁量因素。
第二章 裁量規(guī)則
第六條 自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門作出處罰決定時，可在相應的幅度范圍內(nèi)參照本規(guī)則，據(jù)以作出不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰和從重處罰的決定。
第七條 本裁量基準所稱不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰是指：
（一）不予處罰，是指因法定原因?qū)μ囟ㄟ`法行為不給予行政處罰；
（二）減輕處罰，是指適用法定行政處罰最低限度以下的處罰種類或處罰幅度。包括在違法行為應當受到的一種或者幾種處罰種類之外選擇更輕的處罰種類，或者在應當并處時不并處；也包括在法定最低罰款限值以下確定罰款數(shù)額（倍數(shù)）；
?。ㄈ妮p處罰，是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較輕、較少的處罰種類或者較低的處罰幅度；
（四）一般處罰，是指適用法定處罰種類和處罰幅度中間值的行政處罰；
?。ㄎ澹闹靥幜P，是指在依法可以選擇的處罰種類和處罰幅度內(nèi)，適用較重、較多的處罰種類或者較高的處罰幅度。
第八條 有下列情形之一的，自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門應當不予處罰：
?。ㄒ唬┪礉M十四周歲的未成年人實施違法行為的；
?。ǘ┚癫∪?、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的；
?。ㄈ┻`法事實不清，證據(jù)不足的；
（四）違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的；
?。ㄎ澹┊斒氯擞凶C據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定；
?。┻`法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。
前期規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。
第九條 有下列情形之一的，自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門應當從輕或減輕處罰：
（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的；
?。ǘ┲鲃酉驕p輕基金使用違法行為危害后果的；
（三）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；
?。ㄋ模┲鲃庸┦鲂姓C關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的；
?。ㄎ澹┓e極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的；
?。┲鲃油栋赶蛐姓C關如實交代違法行為的；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從輕或減輕處罰的其他情形。
第十條有下列情形之一的，自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：
?。ㄒ唬┥形赐耆珕适П嬲J或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；
?。ǘ┏醮芜`法且危害后果輕微并及時改正的；
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。
第十一條有下列情形之一的，自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門應當從重處罰：
?。ㄒ唬┻`法情節(jié)惡劣，造成嚴重危害后果的；
?。ǘ┴熈罡恼懿桓恼蛘咭荒陜?nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；
（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；
?。ㄋ模┕室廪D移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應當從重處罰的其他情形。
第十二條本裁量基準提出的從輕處罰、從重處罰，除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款的數(shù)額按照以下標準確定：
?。ㄒ唬┝P款為一定幅度的，從輕處罰應低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應高于中間值；
?。ǘ┝P款為一定倍數(shù)的，從輕處罰應低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應高于中間倍數(shù)。
第十三條同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。
同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應當在違法行為對應的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。
同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應當根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。
第十四條給予減輕處罰的，必須經(jīng)法制審核通過，罰款額度原則上不得低于違規(guī)使用醫(yī)?；饠?shù)額的50%。
第三章 裁量幅度
第十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《基金監(jiān)管條例》）第三十七條規(guī)定、騙取醫(yī)療保障基金的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。
?。ㄒ唬妮p處罰的，處騙取金額2倍以上3.5倍以下罰款；
?。ǘ┮话闾幜P的，處騙取金額3.5倍罰款；
?。ㄈ闹靥幜P的，處騙取金額3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罰款。
第十六條定點醫(yī)藥機構違反《基金監(jiān)管條例》第三十八條規(guī)定、未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。
?。ㄒ唬┒c醫(yī)藥機構違反《基金監(jiān)管條例》第三十八條中（一）（二）（三）項規(guī)定的，同時具備初次違法，且醫(yī)?；饟p失在3000元（含）以下；及時改正并退還損失醫(yī)?；?；積極配合檢查，或主動供述醫(yī)保部門尚未掌握的其他有效線索問題三項適用條件，應當首違免罰。
?。ǘ妮p處罰的，處損失金額1倍以上1.5倍以下罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，并責令相關醫(yī)療機構暫停涉事部門6個月以上9個月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
?。ㄈ┮话闾幜P的，處損失金額1.5倍罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，并責令相關醫(yī)療機構暫停涉事部門9個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
?。ㄋ模闹靥幜P的，處損失金額1.5倍以上（不含1.5倍）2倍以下罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，并責令相關醫(yī)療機構暫停涉事部門9個月以上（不含9個月）12個月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
第十七條定點醫(yī)藥機構違反《基金監(jiān)管條例》第三十九條規(guī)定且拒不改正的，僅具有一項情形，可以從輕處罰；同時具有3項以上情形，可以從重處罰；并按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。
?。ㄒ唬妮p處罰的，處1萬元以上3萬元以下罰款；
（二）一般處罰的，處3萬元罰款；
?。ㄈ闹靥幜P的，處3萬元以上（不含3萬元）5萬元以下罰款。
第十八條定點醫(yī)藥機構違反《基金監(jiān)管條例》第四十條規(guī)定，以及違反《基金監(jiān)管條例》第三十八條且以騙取醫(yī)療保障基金為目的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額和暫停服務協(xié)議時間。騙取金額達到刑事立案標準的，不得從輕處罰。
?。ㄒ唬妮p處罰的，處騙取金額2倍以上3.5倍以下罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上9個月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；
?。ǘ┮话闾幜P的，處騙取金額3.5倍罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門9個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；
?。ㄈ闹靥幜P的，處騙取金額3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門9個月以上（不含9個月）12個月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議。
第十九條個人違反《基金監(jiān)管條例》第四十一條規(guī)定、騙取醫(yī)療保障基金的，按照以下裁量基準確定罰款數(shù)額。騙取金額達到刑事立案標準的，不得從輕處罰。
?。ㄒ唬妮p處罰的，處騙取金額2倍以上3.5倍以下罰款；
?。ǘ┮话闾幜P的，處騙取金額3.5倍罰款；
?。ㄈ闹靥幜P的，處騙取金額3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罰款。
第二十條個人違反《基金監(jiān)管條例》第四十一條中（一）（二）項規(guī)定的，未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，同時具備初次違法，且醫(yī)?；饟p失在200元（含）以下；及時改正并退回損失醫(yī)保基金；積極配合檢查，或主動供述醫(yī)保部門尚未掌握的其他有效線索問題三項適用條件，應當首違免罰。
第四章 適用程序
第二十一條醫(yī)療保障行政部門應當充分聽取當事人關于行政處罰裁量的陳述和申辯。對當事人提出的事實、理由和證據(jù)，應當進行復核；當事人提出的事實、理由成立的，應當采納。
第二十二條《基金監(jiān)管條例》以及其他由法律規(guī)范明確規(guī)定以“拒不改正”作為行政處罰前提條件的，醫(yī)療保障行政部門必須先書面責令當事人限期改正。
責令當事人改正的，應當提出具體改正意見。責令當事人限期改正的期限應當根據(jù)實際情況合理確定，除法律規(guī)范、國家或省政府文件另有規(guī)定外，責令改正的期限原則上不超過30日。
責令改正的期限屆滿后，經(jīng)復查發(fā)現(xiàn)未予整改或者拒不改正且行為查實認定為違法的，行政處罰時可根據(jù)實際情況適用本裁量基準第十一條第（二）項規(guī)定。
第二十三條醫(yī)療保障行政部門在制作案件調(diào)查終結報告、聽證報告、行政處罰告知書、行政處罰決定書或者其他行政決定性質(zhì)的文書時，應當說明相應的事實、理由和依據(jù)。
第二十四條醫(yī)療保障行政部門對案件進行法制審核和集體討論時，應當對案件承辦機構行政處罰裁量權行使情況進行審查，并提出意見。
第二十五條違法行為涉嫌構成刑事犯罪的，應當按照規(guī)定程序移送司法機關，不得以行政處罰代替刑事責任。
第二十六條醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權，不得有下列情形：
（一）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；
?。ǘ┰谕粫r期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；
?。ㄈ┮婪☉敳挥栊姓幜P或者應當從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰的；
?。ㄋ模┢渌麨E用行政處罰裁量權情形的。
第五章 裁量監(jiān)督
第二十七條自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門通過以下方式加強對行使裁量權情況的監(jiān)督：
?。ㄒ唬┬姓幜P集體討論；
?。ǘ┬姓幜P決定法制審核；
（三）行政執(zhí)法評議考核；
（四）行政處罰案卷評查；
?。ㄎ澹┺k理行政執(zhí)法投訴舉報；
?。┬姓幜P結果公開；
?。ㄆ撸┓?、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。
上級醫(yī)療保障行政部門應當加強對下級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權的監(jiān)督、指導。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當?shù)模瑧敿皶r糾正。
第二十八條醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權的，依法追究其行政責任。涉嫌違紀、犯罪的，移交紀檢監(jiān)察機關、司法機關依法依規(guī)處理。
第六章 附則
第二十九條法律、法規(guī)、規(guī)章對違法行為的處罰種類、幅度等作出新的規(guī)定的，自治區(qū)醫(yī)療保障局適時對裁量基準進行修訂和完善。
第三十條法律、法規(guī)、規(guī)章或國家醫(yī)療保障局、內(nèi)蒙古自治區(qū)政府對行政處罰裁量基準另有規(guī)定的，適用其規(guī)定。
第三十一條本裁量基準所稱“以上”除在文中特別注明的以外均含本數(shù)，“以下”均不含本數(shù)，但數(shù)額或倍數(shù)為法定的最高限的均包含本數(shù)。
第三十二條本裁量基準不得單獨作為行政文書直接引用的法律依據(jù)。
第三十三條本裁量基準由內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十四條本裁量基準自印發(fā)之日起執(zhí)行?！兑?guī)范內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理領域行政處罰裁量權實施辦法（暫行）》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2021〕33 號）同步廢止。
附件：內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障領域違法行為“首違免罰”清單
